Świadome zgody Pacjentów

>> Interpretacje prawne

Alergologia

Świadoma zgoda histamina
Świadoma zgoda na prowokacje lekiem
Świadoma zgoda na typowanie leku
Świadoma zgoda na wykonanie doustnej próby prowokacji kwasem acetylosalicylowym
Świadoma zgoda wysiłkowa

Angiologia

Duża amputacja
Embolektomia tętnic kończyny dolnej
Embolektomia tętnicy ramiennej
Embolizacja niewydolnych żył miednicy – informacja dla Pacjentki Hybryda udowa
Jatrogenny uraz tętnicy ramiennej pachowej
Jatrogenny uraz tętnicy udowej
Karta kaniulacji żyły centralnej
Mała amputacja
Operacja żylaków kończyn dolnych
Pomost udowo-udowy podkolanowy
Tętniak aorty brzusznej
Tętniak obwodowy
Udrożnienie tętnicy szyjnej
Zgoda na naczyniową procedurę zabiegową
Zgoda na nakłucie jamy ciała
Zgoda przetoka AV promieniowo-odpromieniowa
Zgoda przetoka AV ramienno-odpromieniowej
Zgoda przetoka AV ramienno-odłokciowej
Zgoda zamknięcia przetoki tętniczo-żylnej,usunięcia protezy

Bank Krwi

Świadoma zgoda na transfuzję krwi

CEZ

Formularz świadomej zgody pacjenta na wykonanie fiberosigmoidoskopii
Formularz świadomej zgody pacjenta na wykonanie gastroskopii z zabiegiem terapeutycznym
Formularz świadomej zgody pacjenta na wykonanie kolonoskopii
Program leczenia Choroby Leśniowskiego-Crohna – Adalimumab
Program leczenia Choroby Leśniowskiego-Crohna – Infliksymab
Program leczenia Choroby Leśniowskiego-Crohna – Ustekinumab
Program leczenia Choroby Leśniowskiego-Crohna – Wedolizumab
Program leczenia Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego – Infliksymab
Program leczenia Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego – Tofacytynib
Program leczenia Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego – Ustekinumab
Program leczenia Wrzodziejącego Zapalenia Jelita Grubego – Wedolizumab

Chirurgia

Bariatria

Operacja antyrefluksowa – fundoplikacja
Wyłączenia żołądkowego sposobem Roux
Zabieg operacyjnego leczenia otyłości metodą rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy)
Załącznik nr 1 – Konsultacja bariatryczna
Załącznik nr 2 – Wskazówki dietetyczne dla pacjentów po operacji sleeve resection


Zgoda appendektomia
Zgoda BADANIE ULTRASONOGRAFICZNE PRZEZODBYTNICZE
Zgoda Barron
Zgoda BRZUSZNO- KROCZOWE ODJĘCIE ODBYTNICY
Zgoda całkowite wycięcie żołądka
Zgoda Całkowite żywienie pozajelitowe
Zgoda cholecystektomia
Zgoda Cholecystostomia
Zgoda Drenaż jamy oplucnowej
Zgoda Ewakuacja i drenaż ropnia wewnątrzbrzusznego
Zgoda na założenie przezskórnej endoskopowej gastrostomii
Zgoda NACIĘCIE I DRENAŻ ROPNIA OKOŁOODBYTNICZEGO
Zgoda odtworzenie ciągłości pp
Zgoda OPERACJA PRZETOKI OKOŁOODBYTNICZEJ W PRZEBIEGU CHOROBY
Zgoda OPERACJA USUNIĘCIA ZATOKI (TORBIELI) WŁOSOWEJ
Zgoda przepuklina brzuszna
Zgoda Przepuklina met Lichtenstein
Zgoda przezskórny drenaż pod kontrolą usg
Zgoda Splenektomia
Zgoda Szczelina odbytu – wycięcie
Zgoda WYCIĘCIE ODBYTNICY OD STRONY JAMY BRZUSZNEJ
Zgoda Zabiegi naprawcze dróg żółciowych

CILUM

Zgoda na angioplastykę tętnicy (rozwarstwienie)
Zgoda na angioplastykę tętnicy mózgowej
Zgoda na angioplastykę tętnicy szyjnej
Zgoda na angioplastykę tętnicy
Zgoda na arteriografię mózgową
Zgoda na EMG
Zgoda na naczyniową procedurę zabiegową
ZGODA NA UDZIAŁ W BADANIU VIDEO EEG
Zgoda na zabieg embolizacji tętniaka mózgu
Świadoma zgoda na punkcje
Protokół leczenia trombolitycznego (I.V. rtPa) w ostrym udarze niedokrwiennym
Protokół leczenia Mechaniczną Trumbektomią w ostrym udarze niedokrwiennym

Gastroenterologia

ECPW informacja i zgoda
Informacja dla pacjenta oraz świadoma zgoda na wykonanie badania manometrii anorektalnej
Informacja dla pacjenta oraz świadoma zgoda na wykonanie biopsji wątroby
Informacja dla pacjenta oraz świadoma zgoda na wykonanie manometrii
Informacja dla pacjenta oraz świadoma zgoda na wykonanie pH-metrii
Informacja i świadoma zgoda pacjenta na EUS

Ginekologia

Cięcie cesarskie
Diagnostyka wewnątrzmaciczna
ELCON
Guz (torbiel) jajnika drogą laparotomii
Kolposkopia
Laparoskopia – histeroskopia
Mięśniaki macicy – drogą laparotomii
Nietrzymanie moczu – taśmy
Niezłośliwe zmiany szyjki macicy
Nowotwór złośliwy jajnika
Nowotwór złośliwy macicy
Porodowe procedury zabiegowe
Przeprowadzenie diagnostyki zabiegowej i lub leczenia operacyjnego zmian w obrębie krocza i pochwy
Punkcja jajników
Wycięcie endometriozy
Wycięcie macicy drogą brzuszną
Wycięcie macicy drogą pochwową
Wyłyżeczkowanie jamy macicy
Zaburzenia statyki – drogą pochwową
Założenie szwu ratunkowego
Złośliwe zmiany szyjki macicy

Hematologia

Biopsja aspiracyjna szpiku kostnego z mostka
Chemioterapia
Trepanobiopsja
Upust krwi

Kardiologia

INFORMACJA I ZGODA NA ANGIOPLASTYKĘ WIEŃCOWĄ (PTCA)
INFORMACJA I ZGODA NA BADANIE ECHOKARDIOGRAFICZNE OBCIĄŻENIOWE
INFORMACJA I ZGODA NA BADANIE ELEKTROFIZJOLOGICZNE LUB ZABIEG ABLACJI ZABURZEŃ RYTMU SERCA
INFORMACJA I ZGODA NA BADANIE INWAZYJNE CEWNIKOWANIE SERCA
INFORMACJA I ZGODA NA ECHOKARDIOGRAFICZNE BADANIE PRZEZPRZEŁYKOWE (TEE)
INFORMACJA I ZGODA NA KORONAROGRAFIĘ
INFORMACJA I ZGODA NA PRZEPROWADZENIE TESTU DEFIBRYLACJI
INFORMACJA I ZGODA NA ZABIEG KARDIOWERSJI
Oświadczenie pacjenta przyjmującego lek PRADAXA XARELTO – KWALIFIKACJA DO KARDIOWERSJI
Wszczepienie kardiowertera – defibrylatora (ICD)
Wszczepienie rozrusznika (stymulatora) serca
Wszczepienie urządzenia z funkcją resynchronizacji
ŚWIADOMA ZGODA NA TEST PIONIZACYJNY (Tilt-test)

Neurochirurgia

Dekompresja nerwu trójdzielnego lub nerwu twarzowego
Discectomia endoskopowa
Dyskopatia LS Implant międzykolczysty
GUZ KĄTA M-M
GUZ MÓZGU 5 ALA, Fluorosceina
Guz rdzenia
HEAD – Drenaż komorowy zewnętrzny miejscowe
HEAD – Guz biopsja stereotaktyczna miejscowe
HEAD – Guz przysadki
HEAD – Krwiaki podtwardówkowe
HEAD – Neuralgia potyliczna
HEAD – Plastyka czaszki
HEAD – Termolezja w neuralgii n. trójdzielnego
HEAD – Zastawka komorowo-otrzewnowa
Implantacja generatora impulsów
Implantacja stymulatora rdzenia kręgowego (przezskórnie)
Implantacji stymulatora rdzenia kręgowego (metoda chirurgiczna)
Leczenie operacyjne z powodu bólu przewlekłego stymulacją kory mózgu
Leczenie operacyjne z powodu bólu przewlekłego stymulacją zwoju skrzydłowo-podniebiennego
OTHER – Cieśń nadgarstka
OTHER – Rewizja rany pooperacyjnej
Przeprowadzenie operacji usunięcia guza mózgu
Przeprowadzenie zabiegu termicznej denerwacji stawów międzykręgowych odcinka lędźwiowego, szyjnego lub piersiowego
SPINE – Blokada przykręgosłupowa
SPINE – DIAM lub COFLEX
SPINE – DIAM
SPINE – Discektomia i stabilizacja transpedikularna
SPINE – Discektomia i TLIF
SPINE – Mikrodiscektomia
SPINE – Nukleoplastyka
SPINE – Oczyszczenie zakażonej rany
SPINE – Operacja Spondylozy Dyskopatii szynnej
SPINE – Plastyka worka oponowego
SPINE – PLIF
SPINE – Stabilizacja transpedikularna
SPINE – Wertebroplastyka
Spondyloza i stenoza kanału kręgowego z dostępu tylnego (laminektomia jedno lub wielopoziomowa)
Stabilizacja czaszkowo-kręgosłupowa
Stymulator GPi dystonia obustronnie
Stymulator STN obustronnie
Stymulator Vim, Caudal Zi; drżenie obustronnie
Wentrikulostomia III komory
Zabieg embolizacji tętnicy oponowej środkowej
Zgoda na dsa
Zgoda na embo avm
Zgoda na embo guza
Zgoda na embo tetniaka
Zgoda – biopsja stereotaktycznej
Zgoda – guz tylnej jamy czaszki
śruba Bohlera

Noworodki

Świadoma zgoda przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego na leczenie hipotermią noworodka z cechami niedotlenienia okołoporodowego
Świadoma zgoda przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego na leczenie retinopatii wcześniaczej
Świadoma zgoda przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego na leczenie zagrażającej zdrowiu noworodka hiperbilirubinemii pośredniej, szczególnie w przypadku choroby hemolitycznej noworodków

Okulistyka

Świadoma zgoda pacj-sondowanie
Świadoma zgoda pacj-zez
Świadoma zgoda pacjenta na przeszczepienie drążące oraz warstwowe przedniej rogówki (PK i DALK)
Świadoma zgoda pacjenta na przeszczepienie warstwowe tylne rogówki (DSEK)
Świadoma zgoda pacjenta na wykonanie angiografii fluoresceinowej
Świadoma zgoda pacjenta szycie apar_ochr_oka
Świadoma zgoda pacjenta- skrzydlik
Świadoma zgoda pacjenta- wtórny wszczep
Świadoma zgoda pacjenta-ciało obce na pow.
Świadoma zgoda pacjenta-c_obce wew_gałk
Świadoma zgoda pacjenta-enukleacja
Świadoma zgoda pacjenta-guz spoj, powieki
Świadoma zgoda pacjenta-krio
Świadoma zgoda pacjenta-Lucentis
Świadoma zgoda pacjenta-oper.jaskrowa
Świadoma zgoda pacjenta-operacja korekcyjna
Świadoma zgoda pacjenta-owodnia
Świadoma zgoda pacjenta-szycie rany gałki
Świadoma zgoda pacjenta-usu_guza
Świadoma zgoda pacjenta-zaćma
Świadoma zgoda pacjenta
Świadoma zgoda przedstawiciela ustawowego opiekuna prawnego na leczenie retinopatii wcześniaczej

Ortopedia

Formularz zgody na leczenie operacyjne – artroskopia z rekonstrukcją więzadła krzyżowego przedniego stawu kolanowego
Formularz zgody na leczenie operacyjne – endoprotezoplastyka stawu

Otolaryngologia

Poniższe zgody na leczenie operacyjne zostały przygotowane przez Panią Prof. Małgorzatę Wierzbicką i zaakceptowane przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi.
Zgody zostały opracowane przy współpracy z Konsultantem Krajowym w dziedzinie otolaryngologii. Pobrane ze strony http://otolaryngologia.org.pl/orl2/zarzad_glowny/teksty.php?plik=zgody_zabiegi.php i aktualne na dzień 30.09.2021.

Ucho

Zgoda na drenaż wentylacyjny
Zgoda na implantację kostnego wszczepu zakotwiczonego
Zgoda na implantację wszczepu ślimakowego
Zgoda na meatoplastykę, kanaloplastykę
Zgoda na myringoplastykę
Zgoda na operację nowotworu ucha środkowego (raka, przyzwojaka)
Zgoda na operację odstających uszu
Zgoda na operację przetoki przedusznej
Zgoda na operację ucha środkowego z powodu perlaka lub jego podejrzenia – tympanoplastyka
Zgoda na ossikuloplastykę
Zgoda na paracentezę – nacięcie błony bębenkowej
Zgoda na podanie gentamycyny do jamy bębenkowej
Zgoda na podanie sterydów do jamy bębenkowej
Zgoda na usunięcie kostniaka przewodu słuchowego lub wyrośli kostnych
Zgoda na usunięcie nowotworu małżowiny usznej


Szyja

Zgoda na operację kłębczaka szyi (paraganglioma).pdf
Zgoda na operację przetoki bocznej szyi.pdf
Zgoda na operację przetoki środkowej szyi.pdf
Zgoda na operację torbieli środkowej szyi.pdf
Zgoda na operację układu chłonnego szyi.pdf
Zgoda na operację usunięcia torbieli bocznej szyi.pdf
Zgoda na pobranie węzła szyjnego.pdf
Zgoda na wziernikowanie przełyku (ezofagoskopia).pdf


Nos / zatoki

Zgoda na endoskopową chirurgię zatok przynosowych – ESS
Zgoda na operację kostniaka zatoki czołowej lub sitowia
Zgoda na operację nowotworu niezłośliwego szczęki
Zgoda na operację nowotworu złośliwego skóry nosa, resekcję częściową nosa, resekcję całkowitą piramidy nosa, resekcję nosa poszerzona o powiekę lub o fragment skóry policzka lub wargi górnej
Zgoda na operację nowotworu złośliwego szczęki, resekcję częściową szczęki, resekcję szczęki, resekcję szczęki z wytrzewieniem oczodołu, resekcję twarzowo-czaszkową
Zgoda na operację przegrody nosa (septoplastyka)
Zgoda na operację torbieli śluzowej zatoki czołowej (mucocele)
Zgoda na operację woreczka łzowego
Zgoda na operację zatoki szczękowej z dojścia podwargowego
Zgoda na punkcję zatoki szczękowej
Zgoda na repozycję kości nosa
Zgoda na usunięcie polipa choanalnego
Zgoda na zmniejszenie małżowin nosowych (konchoplastyka)

Jama ustna / gardło

Zgoda na leczenie chirurgiczne
Zgoda na nacięcie ropnia okołomigdałkowego
Zgoda na operację nowotworu ślinianki przyusznej
Zgoda na operację ślinianki podżuchwowej
Zgoda na plastykę gardła i podniebienia z usunięciem migdałków podniebiennych w przypadkach bezdechu i chrapania (UPPP)
Zgoda na plastykę podniebienia w przypadkach bezdechu i chrapania (UPP) lub plastykę laserowa (LAUP)
Zgoda na pobranie wycinka (biopsja)
Zgoda na repozycję i zespolenie odłamów złamań twarzowej części czaszki
Zgoda na repozycję i zespolenie odłamów złamań żuchwy
Zgoda na usunięcie guza dna jamy ustnej
Zgoda na usunięcie guza języka
Zgoda na usunięcie guza migdałka podniebiennego
Zgoda na usunięcie guza podniebienia
Zgoda na usunięcie III migdałka (adenotomia)
Zgoda na usunięcie migdałków podniebiennych (tonsillectomia)
Zgoda na usunięcie rozległych guzów dna jamy ustnej, języka lub gardła środkowego z rekonstrukcją płatem wolnym z mikrozespoleniem
Zgoda na usunięcie torbieli dna jamy ustnej (żabki)
Zgoda na usunięcie zmiany o charakterze torbieli

Krtań

Zgoda na całkowite usunięcie krtani (laryngektomia całkowita)
Zgoda na częściowe usunięcie krtani (laryngektomia częściowa)
Zgoda na laserowe poszerzenie głośni (chordektomia tylna, arytenoidektomia)
Zgoda na laserowe usunięcie nowotworu krtani
Zgoda na poszerzenie głośni poprzez odciągnięcie fałdu głosowego (laterofiksacja)
Zgoda na resekcję poprzeczną tchawicy
Zgoda na tracheotomię
Zgoda na wziernikowanie krtani (mikrolaryngoskopia bezpośrednia, direktoskopia)
Zgoda na założenie stentu (rozpórki) do krtani i tchawicy


Reumatologia

Zgoda na biopsję tkanki tłuszczowej
Zgoda na pobranie wycinka z j. ustnej
Zgoda na pobranie wycinka
Zgoda na pobranie węzła
Zgoda na podanie leku
Zgoda na pounkcję pobranie tkanki i podanie leku

Urologia

Świadoma zgoda na zabieg laparoskopowa plastyka połączenia miedniczkowo-moczowodowego
Świadoma zgoda na zabieg prezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego TURP
Świadoma zgoda na zabieg prezcewkowego leczenia zwężenia cewki moczowej
Świadoma zgoda na zabieg usunięcia guza nerki – NSS
Świadoma zgoda na zabieg usunięcia kamienia z moczowodu metodą endoskopową URS-L
Świadoma zgoda na zabieg usunięcia kamienia z nerki metodą endoskopową PCNL
Świadoma zgoda na zabieg usunięcia nerki Nefrektomia prosta
Świadoma zgoda na zabieg usunięcia nerki z nowotworem Nefrektomia radykalna
Świadoma zgoda na zabieg usunięcia pęcherza moczowego – cystektomia radykalna
Świadoma zgoda na zabieg wysiłkowego nietrzymania moczu
Świadoma zgoda na zabieg – laparoskopowa radykalna prostatektomia
Świadoma zgoda na zabieg – radykalna prostatektomia z dostępu przez krocze
Świadoma zgoda pacjenta na proponowane leczenie przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego (TURT)